オンライン用　問診表

ハウスドクター西東京　オンライン用　問診票

Ｑ１ 築何年になりますか？ *

Q２ 建物の構造は何ですか？ *　木造鉄骨ＲＣ・ＳＣＲその他わからない

（１）Ｑ２の質問で木造と答えた方のみ、建物の構法は何ですか？ *

• 在来
• 木質パネル
• ログハウス
• ツーバイフォー
• その他
• わからない

（２）Ｑ２の質問で木造と答えた方のみ、屋根の形状は？

• かわら
• スレート
• 金属屋根
• 陸屋根
• その他
• わからない

Ｑ３ 外壁の種類は何ですか？ *　板張りモルタルサイディングタイル貼りその他わからない

Ｑ４ 建物は何階建てですか？ *　平屋２階建て３階建て４階建て５階建て６～１１階建て１２～２０階建て２１階建て

Ｑ５ 天井裏への上り口や点検口はありますか？ *　両方なし天井裏のみ点検口のみ両方あるその他わからない

Ｑ６ 雨漏りは何箇所ありますか？ *　１箇所２箇所３箇所４箇所５箇所６箇所７箇所８箇所９箇所１０箇所それ以上わからない

Ｑ７ 雨漏りする場所はどこですか？ *

記入例）１階のリビング天井付近

Q８ 雨漏り時の雨の状況は？ *　小雨普通の雨大雨台風その他わからない

Q９ 雨が降り出してどれ位で漏れ始めますか？ *　すぐ３０分以内１時間以内２時間以内２時間以上わからない

Q１０ お名前 *

Q１１ ご住所 *

Q１２ ご希望ご希望回答方法　【第１希望】 *　お電話ＦＡＸメールその他

お電話・ＦＡＸなど

メール

Ｑ１２ ご希望ご希望回答方法　【第２希望】　お電話ＦＡＸメールその他

お電話・ＦＡＸなど

メール

Q１３ 質問などがあればお書きください。

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